Voo Varig 254 – Subestimação do Óbvio na Análise de Riscos

Há 30 anos, no dia 03 de Setembro de 1989, o avião da Varig caia no meio da floresta amazônica, a noite, por falta de combustível, após horas voando.

Mas como assim? O que aconteceu?

Um erro de interpretação, foi crucial para o erro da rota e para que a queda por falta de combustível do avião ocorresse.

No momento de programar os instrumentos do avião, fez com que o avião se dirigisse ao Oeste ao invés de ir para o Norte.

Ou seja, a direção do avião foi trocada! Ao perceber o erro, os pilotos ficaram perdidos e não conseguiram retornar ao aeroporto.

O voo demorou muito mais, pois deveria durar 1 hora e durou 3 horas, levando ao esgotamento de todo seu combustível e tendo que realizar um pouso de emergência na selva.

As pessoas tiveram que esperar quatro dias para a chegada do primeiro resgate da Força Aérea Brasileira. Entre os 54 passageiros e tripulantes, um ( 1) morreu no momento do acidente por estar solto no corredor da aeronave e mais 11 durante o tempo de espera do resgate.

Dos 42 sobreviventes, 17 tiveram ferimentos graves e 25 sofreram ferimentos leves.

Início dos Planos Computadorizados

O Boeing 737-200 de prefixo PP-VMK decolou do aeroporto de Guarulhos com destino a Belém.

A Varig havia começado a disponibilizar planos de voo computadorizados.

Os sistemas computadorizados realizam cálculos complexos automaticamente, garantindo uma precisão matemática nas trajetórias de voo e no consumo de combustível.

Na época era utilizado três dígitos para inserir a orientação do rumo que o avião deveria seguir, sua rota. Com os planos computadorizados, o campo para inserir a orientação, passou a contar com uma casa decimal, ou seja, passando a ter quatro dígitos ao todo.

Os instrumentos do avião deveriam conter a rota 027,0º e não 270º, mas foi inserido a direção incorreta por falta de conhecimento na utilização dos sistemas computadorizados.

Nas investigações realizadas pela SIPAER – Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos , atual CENIPA – Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, concluiu-se que a Varig forneceu um plano de voo, onde estava grafado rumo 0270, significando 027,0 graus.

A companhia aérea fornecia o mesmo plano de voo para todas as aeronaves, sem distinção.

O valor expresso no plano de voo 254 era 0270, significando 027,0 graus, e o comandante do voo 254, Cézar Garcez interpretou como sendo 270º.

A falta de uma vírgula entre 27 e o número zero,( 27,0 ), não colocada pelo comandante Garcez, por falta de conhecimento da nova tecnologia, levou ao acidente.

Houve também uma falta de monitoramento aéreo mais eficiente por parte das autoridades. Posteriormente, foi instalado radar em Belém e implementado o Sistema de Vigilância da Amazônia.

Relatório Final

O relatório final do acidente concluiu que houve erro humano, embora as deficiências do plano de voo fornecido pela Varig também tivesse contribuído.

Meses após o acidente, o plano de voo da Varig, foi entregue à 21 pilotos das principais companhias aéreas do mundo durante um teste realizado pela IFALPA – International Federation of Air Line Pilots` Associations e nada menos que 15 pilotos cometeriam o mesmo erro da tripulação do voo Varig 254.

Se 15 pilotos cometeram o mesmo erro da tripulação do Voo Varig 254, isso indica a presença de um problema sistêmico e de compreensão em relação ao planejamento de voo.

Esse fato demonstra que, a subestimação do óbvio pela Varig, levou a uma falha de análise de riscos, ocasionado pela falta de identificação dos riscos associados a nova operação.

Análise de Riscos e a Subestimação do Óbvio

A subestimação do óbvio é um desafio comum em muitos processos de análise de riscos. Isso ocorre quando ameaças aparentemente simples ou evidentes são desconsideradas ou não recebem a devida atenção.

Muitas vezes está relacionada à falta de uma análise de riscos abrangente.

Pode haver uma tendência de não aprofundar a análise, especialmente quando os riscos parecem simples ou evidentes.

Muitas vezes, os riscos mais óbvios são subestimados, pois as pessoas podem presumir que são triviais ou improváveis de ocorrer.

Ambientes onde certas atividades são realizadas rotineiramente podem levar à complacência, onde os riscos associados a essas atividades são subestimados devido à familiaridade.

A análise de riscos deve reconhecer que mesmo ameaças aparentemente simples podem ter impactos significativos se não forem tratadas adequadamente.

Em sistemas complexos, os riscos podem ser interconectados de maneiras não óbvias.

A análise de riscos deve considerar as interações entre diferentes fatores para evitar surpresas indesejadas.

Identificar riscos óbvios de forma proativa é uma parte essencial da análise de riscos.

Não se deve confiar apenas em experiências passadas, é necessário estar atento às mudanças nas condições, tecnologias e ambientes para identificar novos riscos ou evoluções dos já existentes.

Se algo parece óbvio demais, pode haver uma tendência à complacência, onde as organizações não dedicam tempo suficiente para analisar e gerir adequadamente esses riscos.

As organizações podem se concentrar excessivamente em riscos externos e menosprezar os riscos internos, especialmente aqueles que são considerados “óbvios”.

A falta de questionamento de práticas estabelecidas, o que pode levar à subestimação de riscos evidentes. Riscos aparentemente pequenos ou óbvios podem ser desconsiderados se não for reconhecido o potencial de seus impactos cumulativos ao longo do tempo.

Classificar os riscos com base em sua gravidade e probabilidade, priorizando aqueles que têm maior potencial de impacto, ajuda a direcionar os recursos para os riscos mais críticos.

A utilização de ferramentas de análise de riscos, a revisão regular das práticas e a promoção de uma abordagem proativa para a gestão de riscos também são estratégias importantes.

Assim, uma cultura organizacional que valoriza a segurança deve incentivar a identificação e a gestão de riscos, incluindo os óbvios.

Isso envolve criar um ambiente onde os membros da equipe se sintam à vontade para relatar preocupações e desafiar suposições.

Desta forma, superar a subestimação do óbvio na análise de riscos, é crucial cultivar uma mentalidade crítica, encorajar a comunicação aberta e promover uma cultura de segurança onde todos os membros da equipe se sintam incentivados a relatar riscos, independentemente de sua aparente simplicidade.